Notificare daună sănătate

Te rugăm să completezi formularul de mai jos. Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii.

Validează poliță

Număr poliță*

CNP asigurat*

Data accesarii serviciului medical*:

Continuă

Detalii poliță:

Nume asigurat*

Prenume asigurat*

Telefon asigurat*

Email asigurat*

Tip serviciu utilizat*:

Risc asigurat*:

Descriere eveniment

Descriere eveniment*

0/2000 caractere

Atașeaza documente

Documentele medicale și fiscale*
Documentele de identitate*

*Este obligatoriu să se ataseze cel puțin un document medical.

*Este obligatoriu să se ataseze cel puțin un document de identitate. Pentru minori, se atasază certificatul de naștere și un document de identitate al părintelui.

Beneficiar plată

Calitate persoană*:

Asiguratul

Altă persoană decât asiguratul

Doar Asiguratul poate ridica numerar, prin casieriile BCR

Modalitate de plată

Valoare estimată (lei)*

Modalitate de plată*:

Numerar, prin caseriile BCR

Transfer Bancar

Salvează notificare

Pentru detalii despre dosarul tău de daună, creeaza-ți cont în aplicația Allianz-Țiriac.